Esto no es un blog :-)

Esta es una mera maqueta de lo que esperamos llegue a ser el blog de la farmacia de la atención primaria de Osakidetza – Servicio Vasco de Salud.

Los objetivos de este experimento son:

• servir de base para el diseño definitivo del blog
• aprender a editar un blog
• mostrar las posibilidades de un blog sobre farmacia

¿Algo se está cociendo con la Terapia Hormonal en la menopausia?

Tras la denuncia realizada por la plataforma No Gracias http://www.nogracias.eu/, la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) ha hecho pública una nueva nota informativa sobre la THS revisando los riesgos asociados a esta terapia y manteniendo las recomendaciones que realizó en un nota informativa del año 2004.

En esta nota se resume la información aportada por distintos estudios en los que se evidencia que la THS además de no proteger frente a la enfermedad cardiovascular, incrementa el riesgo de ictus, tromboembolismo venoso, cáncer de mama y de ovario.

A pesar de estos datos, que exigen limitar el uso de THS a casos concretos tras valorar cuidadosamente los beneficios frente a los riesgos parece que distintas asociaciones siguen empeñadas en resaltar las “bondades” de la THS y reubicarla de nuevo en el tratamiento de los síntomas asociados a la menopausia utilizando para ello distintos foros.

Recomendaciones THS – Nota Informativa 2008/16 de la AEMPS

La THS está indicada para aliviar los síntomas vasomotores asociados a la menopausia en aquellas mujeres que dichos síntomas les impidan o dificulten realizar sus actividades diarias y por tanto requieran tratamiento. Los riesgos de la THS aumentan con la duración del tratamiento y con la edad, por lo tal y como recomienda la ficha técnica, el tratamiento deberá ser a corto plazo (p.e. durante 2-3 años).

En la prevención de fracturas osteoporóticas, se requerirá normalmente un tratamiento a largo plazo, dado que el principal factor de riesgo de fracturas osteoporóticas es la edad y que el efecto de prevención desaparece con la interrupción del tratamiento. En estas condiciones, los riesgos se incrementan por lo que la THS debe considerarse un tratamiento de segunda línea, para aquellos casos en los que exista un riesgo de fractura elevado y no puedan ponerse en marcha otro tipo de medidas no administrarse otro tipo de fármacos.

En todos los casos, el tratamiento deberá ser individualizado, valorándose periódicamente la pertinencia de mantenerlo. Todas las mujeres, excepto aquellas que no conserven su útero, deben recibir terapia combinada (estrógenos junto con progestágenos administrados de forma continua o secuencial durante al menos 10 días al mes).

En mujeres sin sintomatología, no está justificado en ningún caso el tratamiento con terapia hormonal.

Los estudios disponibles no permiten establecer con suficiente base científica diferencias atendiendo a las dosis o formas sistémicas de administración de los preparados.

Por si alguien anda todavía despistado sobre la calidad de los medicamentos y su lugar de fabricación

No tiene desperdicio el comentario que hace Vicente Baos en su blog con fecha 13 de junio sobre la globalización y la calidad de los medicamentos.

Resulta que tirando del hilo… la asociación diclofenaco/misoprostol comercializada bajo los nombres Artrotec ® (laboratorio Continental Farmacéutica, del grupo Pfizer) y Normulen® (laboratorio Andrómaco, del grupo Grunenthal) son fabricados en el Reino Unido por NPL Pharmaceuticals que pertenece al grupo Nicholas Piramal de la India.

Todos los lotes de estas marcas están retirados del mercado desde junio de este año por: No cumplimiento de NCF (Normas de Correcta Fabricación) del fabricante de la materia prima, Diclofenaco sódico, y fabricante de la materia prima que no figura en el dossier de registro. (Alertas farmacéuticas 17/08 y 18/08 de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios).

 

Conclusiones:

Puestos a dudar… tendríamos que dudar de todos

Las autoridades sanitarias garantizan las normas de correcta fabricación

Sesgo de publicación en ISRS

El New England Journal of Medicine  publica un interesante dato: cerca de 1/3 de los ensayos clínicos de los antidepresivos que fueron remitidos a la FDA para la evaluación de dichos medicamentos no fueron nunca publicados, y los estudios publicados eran mayoritariamente con resultado positivo. Por ello, las revisiones y metaanálisis que sustentan la evidencia de la terapia están claramente sesgados e incompletos.
Los autores compararon los datos remitidos a la FDA con los ensayos publicados de 12 antidepresivos desde 1987 a 2004. Hubo 74 estudios registrados en la FDA con 12,564 participantes. De ellos, 23 (31%, 3,449 participantes) no fueron nunca publicados. La publicación o no del estudio se asociaba al resultado del mismo: los estudios con resultados negativos no se publicaron o se modificaban sus resultados en la publicación. Así, el 94% de los artículos publicados presentaban resultados positivos frente al 51% de los registrados por la FDA. Este hecho afectaba a los 12 medicamentos estudiados.
La eficacia real de los medicamentos sería inferior a la esperada. En el caso de los antidepresivos, se estima un aumento de la magnitud del efecto del 32% estudiando los ensayos publicados frente al estudio de todos los ensayos presentados a la FDA.

Bibliografía

• Turner EM,  Matthews AM,  Linardatos E,  Tell RA,  Rosenthal R. Selective Publication of Antidepressant Trials and Its Influence on Apparent Efficacy.  NEJM. 2008; 358:252-60.

Dos enlaces de interés

El Supositorio
Blog de Vicente Baos, médico de familia, es el coordinador del Grupo de Trabajo de Utilización de Fármacos de la semFYC.
De manera amena, crítica y concisa informa semanalmente sobre cuestiones del día a día relacionadas con medicamentos, la medicalización de la vida, industria farmacéutica, médicos, pacientes, administración sanitaria…la vida misma.

nogracias.eu
En marzo se realizó la presentación de la Plataforma No Gracias y son ya más de 1.000 personas las que se han adherido a su manifiesto que al igual que otras iniciativas internacionales  (movimiento internacional “Nofreelunch” y sus filiales USA, UK, “No Gracie, Pago Io”- de Italia) pretende incidir – y cambiar – las relaciones entre la Industria Farmacéutica, la Administración pública y los Profesionales de la salud.
La plataforma quiere sensibilizar a la sociedad y en particular al sector sanitario – administración, profesionales y pacientes – a fin de cambiar las relaciones, actualmente distorsionadas, con la Industria Farmacéutica. La plataforma se reconoce en la iniciativa de la OMS del “Buen Gobierno de los Medicamentos”: un nuevo marco ético para poner en valor el ejercicio profesional, el uso racional de los medicamentos y el buen gobierno de las instituciones públicas

Anticolinérgicos en EPOC: ¿riesgo cardiovascular?

En Marzo de 2008 la FDA emite un comunicado sobre la necesidad de reevaluar la seguridad de tiotropio, debido al posible aumento del riesgo de ictus basado en el análisis de 29 estudios que incluían a 13.500 pacientes. El riesgo de ictus fue de 8/1000 pacientes-año en el grupo tratado con tiotropio frente a 6/1000 en el grupo control¹.

Un metanálisis publicado recientemente en JAMA², muestra que la administración de anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio, tiotropio) durante más de 30 días se asocia con un incremento del riesgo de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio o ictus en pacientes diagnosticados de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Los autores analizan ensayos clínicos que han utilizado anticolinérgicos inhalados para el tratamiento de la EPOC, con un seguimiento >30 días y que hayan registrado efectos adversos cardiovasculares graves. En total, seleccionan 17 ensayos clínicos (12 realizados con bromuro de tiotropio y 5 con ipratropio), que incluyen 14.783 pacientes. La variable principal (combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio e ictus) se registró con mayor frecuencia en pacientes tratados con anticolinérgicos que en el grupo control (1,8% y 1,2% respectivamente [RR 1,58; IC95% 1,21-2,06]). Estiman un NNH (número de pacientes necesario para dañar) de 174 por año (IC 95% 75-1835 por año) para el IM en pacientes con EPOC tratados con inhaladores anticolinérgicos y un NNH de 40 por año (IC 95% 18-185 por año) para muerte cardiovascular.

También se ha publicado en el NEJM el estudio UPLIFT³ con 5.993 pacientes aleatorizados, controlados con placebo pero con otros tratamientos de base, diseñado para estudiar el efecto del tiotropio en el empeoramiento de la función pulmonar. Aunque no se evidencia aumento del riesgo cardiovascular como en el caso anterior, hay que advertir que este ensayo no estaba diseñado para obtener datos de seguridad y/o morbimortalidad. En la variable principal (cambios en la función pulmonar) no se observan beneficios en el grupo tratado con tiotropio. Sí se observa una pequeña reducción del número de exacerbaciones (12 exacerbaciones menos por cada 100 pacientes/año) pero no en las que requieren hospitalización ni en el total de las mismas, tampoco hay diferencia en la duración de las estancias hospitalarias.

Reflexión: Habrá que esperar a que se publiquen más estudios sobre seguridad cardiovascular a largo plazo de anticolinérgicos en EPOC, pero mientras tanto no está de más seguir teniendo en cuenta el posible riesgo en estos pacientes.

Bibliografía:

1. US Food and Drug Administration. Early communication about an ongoing safety review of tiotropium (marketed as Spiriva Handihaler). http://www .fda.gov/cder/drug/early_comm/tiotropium.htm.
2. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Inhaled Anticholinergics and Risk of Major Adverse Cardiovascular Events in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2008;300(12): 1439-50.
3. Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, Decramer M, for the UPLIFT Study Investigators. A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic
4. Obstructive Pulmonary Disease. NEJM. 2008;359(15):1543-54.

Variables intermedias: ezetimiba, LDL-colesterol, grosor de la íntima-media de la carótida y cáncer

Durante 2008 se han publicado dos ensayos clínicos con ezetimiba que han puesto en entredicho el valor de las variables intermedias (por ejemplo: mm de Hg para hipertensión, HbA1c para DM, LDL para riesgo cardiovascular).

El ensayo ENHANCE¹ comparó ezetimiba+simvastatina frente a simvastatina en pacientes con hipercolesterolemia utilizando como variables primarias la disminución de LDL-colesterol y la modificación en el grosor de la íntima-media de la carótida. Se observaron diferencias estadísticamente significativas favorables a la asociación ezetimiba-simvastatina en la disminución del LDL-colesterol pero no así en el grosor de la pared arterial (sobre cuyo valor predictivo hay dudas, todo hay que decirlo).

Por otra parte, en el estudio SEAS², que comparó la asociación ezetimiba+simvastatina versus placebo en la estenosis aórtica arterioesclerótica (n=1873), no se observó una reducción de episodios cardiovasculares por el empleo de la medicación pero, de los 1873 pacientes estudiados, se detectaron 39 pacientes que murieron por cáncer en el grupo tratado frente a 29 en el grupo placebo (hay que señalar que se trata de una indicación no autorizada para las estatinas ni para la ezetimiba).

Estos datos no son suficientes para decir que el uso de esta medicación incrementa el riesgo de cáncer, pero se ha levantado una señal de alarma y la FDA ha publicado una nota de advertencia con estos datos y va a realizar una investigación exhaustiva.

Ante estos resultados, se plantean muchas dudas y pocas certezas mientras la discusión en las revistas y foros científicos está que arde… pero parece que podemos extraer una conclusión para éste y otros casos (pensemos en las glitazonas, la HbA1c y la insuficiencia cardiaca):

En patologías en las que contamos con fármacos que han demostrado beneficios en la morbimortalidad total, los medicamentos que sólo han demostrado mejorar las variables intermedias se deberían utilizar únicamente en circunstancias excepcionales.

Bibliografía:

1. Kastelein JJ, Akdim F, Stroes ES, et al.; ENHANCE Investigators. Simvastatin with or without ezetimibe in familial hypercholesterolemia. N Engl J Med. 2008; 358: 1431-43
2. Intensive Lipid Lowering with Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis. Rossebø AB, Pedersen TR, Boman K, et al. N Engl J Med. 2008;359(13):1343-56

¿QUÉ APORTA ALISKIREN?

Aliskiren es el primer fármaco comercializado de una nueva clase de antihipertensivos, los inhibidores selectivos de la renina.

Eficacia

En general, ha mostrado una eficacia similar a otros fármacos (losartán, irbesartán, valsartán, lisinopril) en la reducción de la presión arterial, con una seguridad similar¹. El ensayo más largo es de 6 meses de duración; aliskiren fue estadísticamente superior a ramipril en la disminución de la presión arterial diastólica (variable principal del estudio), aunque la diferencia en la disminución de la PAD respecto a la basal fue poco relevante (13,2 mmHg vs. 12,0 mmHg, p=0,025)².

Un ensayo reciente (AVOID)³ en pacientes con hipertensión, diabetes y proteinuria, ha evaluado los efectos sobre el cociente albúmina/creatinina a los seis meses de tratamiento con la combinación aliskiren+losartán frente a losartán. Los resultados muestran una reducción del 20% del índice albumina/creatinina en los pacientes del grupo aliskiren+losartán. No hubo diferencias significativas en las cifras de tensión arterial. Se observó un mayor número de pacientes con hiperpotasemia en el grupo del tratamiento combinado. Los autores y la editorial que acompaña al estudio⁴ señalan la necesidad de realizar estudios a largo plazo (2 años de duración), para ver si se mantienen los beneficios observados a corto plazo.

Seguridad

Las reacciones adversas más frecuentes detectadas en los ensayos clínicos fueron la diarrea (2,4%) seguida de la tos (1,0%) y del edema periférico (0,9%). Se han notificado casos de angioedema en el tratamiento con aliskiren⁵.

Conclusión.

Aliskiren es eficaz en disminuir las cifras de presión arterial en pacientes con HTA leve a moderada. No se tienen datos sobre su eficacia y seguridad a largo plazo, ni sobre variables de morbimortalidad cardiovascular. Por ello, actualmente no puede recomendarse su uso como fármaco de primera línea ni en monoterapia ni en tratamiento combinado.

Bibliografía:

1. Ficha evaluación. CENM (en revisión y pendiente de publicación)
2. Andersen K, Weinberger MH, Egan B, Constante CM, Ali MA, Jin J, and Keefe DL. Comparative efficacy and safety of aliskiren, an oral direct renin inhibitor, and ramipril in hypertension: a 6-month, randomized, double-blind trial. Journal of Hypertension. 2008;26:589-599.
3. Parving HH; Persson F, Lewis JB, Lewis EJ and Hollenberg NK, for the AVOID study investigators. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2008;358(33):2433-46.
4. Ingelfinger JR. Aliskiren in dual therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2008;358(33):2503-5.
5. Ficha técnica Rasilez®.